入会年会費のお振込みを先にお済ませください。
 お手元に受付局日附印のある振替払込請求書をご用意ください。

 ※印は入力必須項目

※金融機関名と 支店名	（全角文字で入力してください）
※振込日	2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025  年  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  月  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  日
入会特例の適応 入会特例については こちらから	入会特例を希望される場合は、必ず「入会特例希望」と記入してください。記入がない場合は、当年度からの入会扱いとなります。
※会員区分	医師（含む獣医師）   技師・その他  （いずれかを選択してください）
※学会誌（英文） 購読申込	上の会員区分を選択してください。 医師：全員に配布します。（入会金1,000円 年会費12,000円） 技師・その他：  購読する（入会金1,000円 年会費7,000円）        購読しない（入会金1,000円 年会費6,000円）
※金額	円
※郵送希望先	勤務先   自宅  （いずれかを選択してください）
※氏名	姓    名   （全角文字で入力してください）
※氏名（かな）	せい  めい   （全角ひらがなで入力してください）
※性別	男   女  （いずれかを選択してください）
※生年月日	1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025  年  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  月  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  日
勤務先名称・ 所属部科	（全角50文字以内で入力してください）   例：○△大学心臓内科
勤務先所在地	郵便番号：      （半角数字で入力してください）  例：532-0003 都道府県： 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 住所1：  （全角18文字以内で入力してください） 住所2：  （全角18文字以内で入力してください）
勤務先電話番号	（半角数字で入力してください）  例：06-1234-5678
勤務先内線	例：1234
勤務先電話番号の 名簿掲載	可   不可  （いずれかを選択してください）
勤務先FAX番号	（半角数字で入力してください）  例：06-1234-5679
勤務先FAX番号の 名簿掲載	可   不可  （いずれかを選択してください）
※E-mailアドレスの  種類	PC   携帯   共有メールアドレス
※E-mailアドレス	（半角英数字・記号で入力してください）  例：taro@jse.gr.jp                    Hotmailは、ご利用頂けません。他のアドレスをご登録下さい。
※E-mailアドレス  （再入力）	（確認のため再度E-mailアドレスをご入力ください）
※E-mailアドレスの 名簿掲載	可   不可
※自宅所在地	郵便番号：      （半角数字で入力してください）  例：532-0003 都道府県： 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 住所1：  （全角18文字以内で入力してください） 住所2：  （全角18文字以内で入力してください）
※自宅電話番号	（半角数字で入力してください）  例：06-3500-1111
自宅FAX番号	（半角数字で入力してください）  例：06-3500-1112
卒業年月	1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025  年  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  月
卒業学校	例：○○大学
※学会誌の郵送	希望する  希望しない （いずれかを選択してください）
※個人情報保護に ついて	心エコー図に関連した他学会、研究会等の主催者に対し、発送用タックシールの提供を  承諾する  承諾しない （いずれかを選択してください） ※学会事務局がお預かりしている会員の個人情報は他に漏洩いたしません。ただし、関連学会・研究会の主催者に対し、関連通知発送のために情報を提供する場合があります。 郵便発送用のタックシール（郵便番号、住所、氏名）のみの提供に限り、デジタルデータでの提供はいたしません。承諾の可否については、変更は随時可能です。
送信内容の控え	送信内容の控えを自分にも送信する。